El pasado Lunes 24 de Noviembre de 2014, el Dr. Santiago Palacios participó en un Encuentro Digital en el Diario Médico, en el que resolvió dudas sobre miomas uterinos.
A continuación, transcribimos el Encuentro Digital:
· El uso de terapia médica con acetato de Ulipristal para reducir los miomas es temporal. No se trata nunca de un tratamiento definitivo y se utilizan durante periodos cortos para la disminución de síntomas, antes de una operación o en mujeres que están muy cercanas a la menopausia. ¿Dr Palacios, cuál es la causa de sus intensas cefaleas?
SP: La cefalea no es un efecto secundario del Acetato de Ulipristal. En los estudios de doble ciego randomizados, el porcentaje de cefaleas ha sido igual que en el grupo de control. Sin embargo, hay que tener en cuenta que en la mayoría de las ocasiones que se prescribe Acetato de Ulipristal, es en mujeres con miomas sintomáticos y muchas de ellas con anemia que sí puede causar cefalea.
· Buenos días, puede tener relación la ectasia ductal, miomatosis múltiple y las calcificaciones en articulaciones en una paciente. Gracias.
SP: No, no tiene nada que ver ni la ectasia ductal, ni las calcificaciones en articulaciones con la miomatosis uterina. De hecho, en la miomatosis uterina, hoy se sabe que es una alteración cromosómica debido a la duplicación de las células miometriales. Por lo tanto, no existe la correlación que ha señalado.
· ¿Cuál es la incidencia este problema?
SP: Los miomas son la tumoración benigna más frecuente de la mujer premenopáusica. Se puede pensar que aproximadamente un 70% de las mujeres van a presentar algún tipo de mioma a lo largo de su vida premenopáusica. Lo que pasa es que si lo enfocáramos sólo a los miomas sintomáticos, podríamos mencionar que esto ocurre en la mitad de los casos en los que las mujeres presentan miomas, por lo que sería una cifra alrededor del 30% de las mujeres premenopáusicas.
· ¿Cuáles son las principales novedades farmacológicas en el tratamiento de los miomas uterinos?
SP: Desde la aparición de los análogos de la GnRH, hace más de 25 años, no hemos tenido ninguna novedad farmacológica hasta la actualidad. En estos momentos, tenemos el Acetato de Ulipristal, que es un fármaco perteneciente a la familia de los moduladores selectivos de los receptores de progesterona. Su mecanismo de acción como su misma palabra dice, es a través de los receptores de progesterona, creando una clara inhibición del efecto que tienen directo sobre el crecimiento del mioma. En concreto disminuye el Acetato de Ulipristal el Bcl2 y el factor de crecimiento epidérmico, ambos responsables de que la progesterona aumente el tamaño de los miomas. Por otra parte además interviene a nivel hipofisario, impidiendo la ovulación pero manteniendo los niveles de Estradiol en cifras preovulatorias. Finalmente el Acetato de Ulipristal también actúa a nivel del endometrio, gracias a ello crea también una amenorrea, sólo a los 7 días de instaurarse el tratamiento.
· ¿Hay alguna forma de prevenir los miomas en el útero?
SP: Lamentablemente no hay ninguna manera de prevenir la aparición de miomas. De hecho, no sabemos que mujeres a lo largo de su vida van a poder desarrollar miomas. Es cierto que hay un componente genético claro, y también la raza (en la negra hay más miomas que en la blanca) y la obesidad son factores de riesgo. Sin embargo, también existen otra serie de factores como son los hormonales y los intracrinos, sobretodo debido a factores de crecimiento que influyen en gran medida. Dicho esto, lo único que puede hacer una mujer es tener sus controles y si empiezan a aparecer síntomas como hipermenorrea, metrorragia, dolores pélvicos, o alteraciones en la micción urinaria, acudir para hacer un diagnóstico diferencial de la causa. Si el diagnóstico es de miomatosis uterina, ya el especialista decidirá el tipo de tratamiento según la individualización de cada caso.
· ¿Qué técnicas quirúrgicas recomienda par ala extirpación de los miomas?
SP: Va a depender, de cada caso así como de la edad de la paciente y su deseo genésico. Hoy podríamos hablar de que mujeres con deseo de tener hijos, la miomectomía resultaría como el tratamiento de elección, o la extirpación por histeroscopia, si se trata de un mioma submucoso. En pacientes con el nº de hijos deseado y con miomas sintomáticos grandes, la histerectomía sigue siendo el método quirúrgico de elección.
· Tratamiento no farmacológico de los miomas uterinos. Gracias
SP: Los tratamientos no farmacológicos de los miomas uterinos son fundamentalmente los quirúrgicos. Dentro de ellos serían la miomectomía, o bien por laparoscopia, o bien por laparotomía, y en los casos de miomas submucosos se podrían realizar por histeroscopia. También por supuesto, y sobretodo en casos que tenga ya el nº de hijos deseado, la histerectomía puede ser una opción. Existen otras dos posibilidades, una es la ablación endometrial, que en algunas ocasiones va pareja a la miomectomía por histeroscopia. Y en otras ocasiones podría hacerse por embolización de la arteria uterina, estos casos no están recomendados en pacientes que deseen tener más hijos.
· Que tan eficaz puede resultar el tratamiento con los moduladores selectivos de los receptores de progesterona en una paciente infértil a causa de miomas gigantes múltiples sometida a miomectomía por laparotomía?
SP: Es una pregunta que hoy por hoy no te puedo contestar, por falta de estudios. Sin embargo, en las reuniones que ya hemos tenido los expertos, ha salido esta idea, como el tratamiento lógico ideal en estos casos. De hecho, algunos de nosotros ya hemos tenido experiencias con la utilización con el Acetato de Ulipristal en estos pacientes y con buenos resultados. Fruto de todo esto es que el Instituto Valenciano de Infertilidad de Madrid ha comenzado un estudio dirigido precisamente a la infertidad de estas pacientes. En definitiva, suena prometedor pero todavía es pronto para poder afirmar su utilidad.
· En el caso de miomas sintomáticos que respondan a Esmya ¿Cuántos ciclos se pueden dar?¿Durante cuánto tiempo?
SP: En estos momentos lo que está autorizado son dos ciclos de 3 meses, con una separación entre ambos de 2 meses. Es decir, comienzo el tratamiento en la primera semana de una menstruación, durante 90 días seguidos. Paro el tratamiento, espero la siguiente menstruación, que suele venir entre los 25-40 días y a la siguiente menstruación normal comienzo el 2º ciclo, durante otros 3 meses. Sin embargo, el Pearl 3 ha sido un estudio de larga duración, que ha durado casi 2 años con 4 ciclos de 3 meses de tratamiento con unos magníficos resultados en los que se demuestra que se mantiene la eficacia en cuanto a la desaparición del sangrado y la reducción del tamaño del mioma. Dicho de otra manera, por ahora la indicación son sólo 2 ciclos, pero posiblemente en el futuro este nº aumentará.
· ¿Pueden afectar los miomas uterinos a la fertilidad? ¿de qué manera?
SP: Sí, los miomas uterinos claramente afectan a la fertilidad, sobretodo aquellos que alteran el endometrio, es decir los submucosos. De hecho, son responsables en muchas ocasiones de la aparición de abortos y abortos múltiples, partos prematuros y un aumento en la tasa de cesáreas. Muchas ocasiones en pacientes bien estériles o bien infértiles en que se diagnostican miomas, recomendamos los expertos quitar miomas, antes que seguir intentando embarazos.
· ¿El tratamiento más habitual para los miomas sintomáticos sigue siendo cirugía e histerectomía?
SP: Sí, por ahora el tratamiento más habitual sigue siendo la cirugía. Sin embargo, esta tendencia ya está cambiando progresivamente, por una parte, al detectar precozmente los miomas y, por otra, el poder utilizar fármacos como el Acetato de Ulipristal, que reducen claramente el tamaño del mioma hasta en un 40% y que crean amenorrea y, por lo tanto, corrigen las alteraciones menstruales que tienen muchas de estas mujeres y que son la causa más importante de alterar su calidad de vida.
· ¿Hay que quitarlos antes de un embarazo?
SP: Va a depender por una parte de la localización del mioma; en segundo lugar, del tamaño del mioma; y, en tercer lugar, de los antecedentes genésicos de la paciente. No es lo mismo un mioma de 2cms submucoso, en el cual aconsejamos su extirpación por vía histeroscópica antes de intentar el embarazo, que un mioma del mismo tamaño subseroso, en el cual no aconsejamos ningún tipo de tratamiento y que intente el embarazo lo antes posible
· ¿Existe riesgo por no tratar un mioma que crece con el tiempo?
SP: Sí, lo primero que habría que hacer es descartar que no sea un sarcoma, cuando tenemos dudas pedimos una resonancia magnética. Si no tenemos dudas y el mioma sigue creciendo, tarde o temprano producirá alteraciones por compresión, dolor, y/o alteraciones menstruales consistentes en hipermenorreas o metrorragias y por ello anemia y pérdida de calidad de vida.
· Buenos días, doctor Palacios. ¿Cuál es el criterio para quitar los miomas? ¿Hay controversia en ese sentido? Gracias.
SP: Sí, efectivamente, hay muchas controversias. Como puedes comprender habría que individualizar cada caso y tener en cuenta: la localización del mioma, el número, el tamaño, si produce síntomas o no, la edad de la paciente, y si ya tiene el nº de hijos deseado o no. Con todo ello, se podría ser desde conservador, simplemente haciendo vigilancia, o administrando tratamiento médico, hasta realizar tratamientos quirúrgicos desde la miomectomía hasta la histerectomía.
· Hola, gracias por este chat. ¿En qué casos puede utilizarse la embolización de la arteria uterina para miomas?
SP: Los casos en los que se suele utilizar la embolización de la arteria uterina son: en primer lugar, en pacientes que no desean tener más hijos y que no desean operarse y, por otra parte, tienen que ser sintomáticos. El nº de miomas y el tamaño también será factores a tener en cuenta.
· ¿En qué punto se encuentra el tratamiento farmacológico para miomas, si es que existe alguna estrategia efectiva?
SP: Yo creo que la aparición del Acetato de Ulipristal, el primero de la familia de los moduladores selectivos de la progesterona, va a dar un empuje a la investigación del tratamiento médico de los miomas impresionante. De hecho, es el primer tratamiento médico con la indicación de miomas sintomáticos previos a la cirugía que tenemos desde hace 25 años. Pero no solo ello, hoy gracias a una publicación aparecida el año pasado en el “New England Journal Medicine”, sabemos que es una alteración cromosómica de la alteración de las células miometriales y que, una vez sucede, son estimuladas para su crecimiento por los estrógenos, la progesterona y factores de crecimiento locales. Esto precisamente ha sido y es la base de las investigaciones de nuevos productos que puedan de esta manera evitar, primero, la aparición de los miomas y, en segundo lugar, el crecimiento de los mismos.
· Buenos días. En una mujer premenopáusica con mioma, ¿hasta cuándo habría que esperar para recurrir a cirugía? ¿O es preferible esperar a la menopausia?
Va a depender sobretodo de los síntomas que produce. Imagino una mujer de 48 años con un mioma de 2-4 cms que no produce síntomas, en este caso la actitud sería posiblemente esperar haciendo sus revisiones hasta que llegara la menopausia. Pero supongamos la misma mujer con el mismo mioma y que presenta unas metorragias importantes que le causan anemia y preocupación. Parecería lógico en este último caso, tratarla primero farmacológicamente intentando mejorar la sintomatología y por otro lado frenar el crecimiento del mioma. Si esto no fuera posible se podría plantear la cirugía.
· Despedida.
Me parece importante que tengamos todos ahora en mente la aparición del Acetato de Ulipristal como una nueva posibilidad de tratar los miomas sintomáticos, antes de proceder a la cirugía. Estoy seguro de que gracias a ello vamos a poder evitar muchas de las cirugías que hasta ahora estábamos haciendo y mejorar por otra parte, la calidad de vida de las mujeres que presentan estos miomas. Simplemente teniéndolo en mente e informando de esta posibilidad habremos conseguido mucho.
Si necesitáis algo más, os doy mi mail y mi página web: ipalacios@institutopalacios.com
